PERDARAHAN POST PARTUM PRIMER(PERDARAHAN KALA IV)

  1. PENGERTIAN

Pendarahan pasca persalinan (post partum) adalah pendarahan pervaginam 500 ml atau lebih sesudah anak lahir. Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Pendarahan pasca persalinan dapat disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta, retensio plasenta, inversio uteri dan laserasi jalan lahir .

Perdarahan postpartum adalah sebab penting kematian ibu ; ¼ dari kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan ( perdarahan postpartum, plasenta previa, solution plaentae, kehamilan ektopik, abortus dan ruptura uteri ) disebabkan oleh perdarahan postpartum. Perdarahan postpartum sangat mempengaruhi morbiditas nifas karena anemia mengurangkan daya tahan tubuh. Perdarahan postpartum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu :

1.Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

2.Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

  1. GEJALA KLINIS

Gejala klinis berupa pendarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain. Penderita tanpa disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat bila pendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang lama.

  1. DIAGNOSIS PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam jangka waktu lama, tanpa disadari pasien telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat. Nadi serta pernafasan menjadi lebih cepat dan tekanan darah menurun. Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik. Gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%. Jika perdarahan berlangsung terus, dapat timbul syok. Diagnosis perdarahan pascapersalinan dipermudah apabila pada tiap-tiap persalinan setelah anak lahir secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala III dan satu jam sesudahnya. Apabila terjadi perdarahan pascapersalinan dan plasenta belum lahir, perlu diusahakan untuk melahirkan plasenta segera. Jika plasenta sudah lahir, perlu dibedakan antara perdarahan akibat atonia uteri atau perdarahan karena perlukaan jalan lahir.

Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi; sedangkan pada perdarahan karena perlukaan jalan lahir, uterus berkontraksi dengan baik. Dalam hal uterus berkontaraksi dengan baik, perlu diperiksa lebih lanjut tentang adanya dan dimana letaknya perlukaan jalan lahir. Pada persalinan di rumah sakit, dengan fasilitas yang baik untuk melakukan transfusi darah, seharusnya kematian akibat perdarahan pascapersalinan dapat dicegah. Tetapi kematian tidak data terlalu dihindarkan, terutama apabila penderita masuk rumah sakit dalam keadaan syok karena sudah kehilangan banyak darah. Karena persalinan di Indonesia sebagian besar terjadi di luar rumah sakit, perdarahan post partum merupakan sebab utama kematian dalam persalinan.

Diagnosis perdarahan pascapersalinan dilakukan dengan :

  1. Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
  2. Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak.
  3. Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari:

- Sisa plasenta atau selaput ketuban

- Robekan rahim

- Plasenta suksenturiata

4. Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah

5. Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot Observation Test), dll

Perdarahan pascapersalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus yang juga bahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam presyok dan syok. Karena itu, adalah penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus perdarahan selama 1 jam. 

  1. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERDARAHAN PASCAPERSALINAN 

1.Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu

Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami

penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan akan lebih besar.

Perdarahan pascapersalinan yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahan pascapersalinan yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan pascapersalinan meningkat kembali setelah usia 30-35tahun.

2.Perdarahan pascapersalinan dan gravida

Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk multigravida mempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan pascapersalinan dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida (hamil pertama kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar. 

3.Perdarahan pascapersalinan dan paritas

Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan pascapersalinan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu), ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama merupakan faktor penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas.

4.Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care

Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu serta anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga angka morbiditas dan mortalitas ibu serta anak dapat diturunkan. Pemeriksaan antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi kasus risiko tinggi terutama perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah persalinan yang mengakibatkan

kematian maternal dapat diturunkan. Hal ini disebabkan karena dengan adanya

antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat.

5.Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin

Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin dibawah nilai normal. Dikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%. Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau lebih, dan jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat akan mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal

  1. ETIOLOGI

Perdarahan pascapersalinan antara lain dapat disebabkan oleh:

  1. Atonia uteri

Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya pendarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan. Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan pendarahan pasca persalinan. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga tiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan.

Atonia uteri merupakan penyebab tersering dari pendarahan pasca persalinan. Sekitar 50-60% pendarahan pasca persalinan disebabkan oleh atonia uteri. Faktor-faktor predisposisi atonia uteri antara lain :

  1. Grandemultipara
  2. Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak sangat besar (BB > 4000 gram)
  3. Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi)
  4. Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan antepartum)
  5. Partus lama (exhausted mother)

- Partus precipitatus

- Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis)

- Infeksi uterus

- Anemi berat

      6.  Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus)

      7.   Riwayat PPH sebelumnya atau riwayat plasenta manual

      8.   Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepas.

            2.Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan pascapersalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pascapersalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.

            3.Robekan serviks

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri. Setelah persalinan buatan atau kalau ada perdarahan walaupun kontraksi uterus baik dan darah yang keluar berwarna merah muda harus dilakukan pemeriksaan dengan speculum. Jika terdapat robekan yang berdarah atau robekan yang lebih besar dari 1 cm, maka robekan tersebut hendaknya dijahit. Untuk memudahkan penjahitan, baiknya fundus uteri ditekan ke bawah hingga cerviks dekat dengan vulva. Kemudian kedua bibir serviks dijepit dengan klem dan ditarik ke bawah. Dalam melakukan jahitan robekan serviks ini yang penting bukan jahitan lukanya tapi pengikatan dari cabang – cabang arteria uterine. 

4.Perlukaan vagina

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum

Kolpaporeksis
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina. Hal ini terjadi apabila pada persalinan yang disproporsi sefalopelvik terjadi regangan segmen bawah uterus dengan servik uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul, sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina, jika tarikan ini melampaui kekuatan jaringan, terjadi robekan vagina pada batas antara bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang terfiksasi pada jaringan sekitarnya. Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan pervaginam dengan memasukkan tangan penolong ke dalam uterus terjadi kesalahan, dimana fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk mencegah uterus naik ke atas.

 Fistula

Fistula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio sesarea.

Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus kandung kemih atau rektum, misalnya oleh perforator atau alat untuk dekapitasi, atau karena robekan serviks menjalar ke tempat-tempat tersebut. Jika kandung kemih luka, urin segera keluar melalui vagina. Fistula dapat berupa fistula vesikovaginalis atau rektovaginalis. 

5.Robekan perineum

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika. Perdarahan pada traktus genetalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat. Tingkatan robekan pada perineum:

  • Tingkat 1: hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek
  • Tingkat 2: dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot diafragma urogenitalis pada garis tengah terluka.
  • Tingkat 3: robekan total m. Spintcher ani externus dan kadang-kadang dinding depan rektum.

Pada persalinan yang sulit, dapat pula terjadi kerusakan dan peregangan m. puborectalis kanan dan kiri serta hubungannya di garis tengah. Kejadian ini melemahkan diafragma pelvis dan menimbulkan predisposisi untuk terjadinya prolapsus uteri.

 Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir      adalah :

Atonia Uteri 

Robekan jalan lahir 

  1. Kontraksi uterus lembek, lemah dan membesar ( fundus uteri masih tinggi)
  2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir
  3. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah tersebut menjadi kuat.
  1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.
  2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. 
  3. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterootonika langsung uterus mengeras tapi perdarahan tidak berkurang.

      6.   DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.

Penanganan atonia uteri yaitu :

1). Masase uterus + pemberian utero tonika

(infus oksitosin 10 IU s/d 100 IU dalam 500   ml Dextrose 5%, 1 ampul Ergometrin I.V, yang dapat diulang 4 jam kemudian, suntikan prostaglandin.

2). Kompresi bimanual

Jika tindakan poin satu tidak memberikan hasil yang diharapkan dalam waktu yang singkat, perlu dilakukan kompresi bimanual pada pada uterus. Tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam vagina dan sambil membuat kepalan diletakkan pada forniks anterior vagina. Tangan kanan diletakkan pada perut penderita dengan memegang fundus uteri dengan telapak tangan dan dengan ibu jari di

depan serta jari-jari lain dibelakang uterus. Sekarang korpus uteri terpegang

dengan antara 2 tangan; tangan kanan melaksanakan massage pada uterus dan sekalian menekannya terhadap tangan kiri.

3).Tampon utero-vaginal secara lege artis, tampon diangkat 24 jam kemudian.

Tindakan ini sekarang oleh banyak dokter tidak dilakukan lagi karena umumnya dengan dengan usaha-usaha tersebut di atas pendarahan yang disebabkan oleh atonia uteri sudah dapat diatasi. Lagi pula dikhawatirkan bahwa pemberian tamponade yang dilakukan dengan teknik yang tidak sempurna tidak menghindarkan pendarahan dalam uterus dibelakang tampon. Tekanan tampon pada dinding uterus menghalangi pengeluaran darah dari sinus-sinus yang terbuka; selain itu tekanan tersebut menimbulkan rangsangan pada miometrium untuk berkontraksi.

    7.     PENATALAKSANAAN

  1. Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan.
  2. Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik.
  3. Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap.
  4. Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator.
  5. Khusus pada rutura perineum komplit ( hingga anus dan sebagian rektum) dilakuakan penjahitan lapis demi lapis dengan bantua busi pada rektum, sebagai berikut:
  • Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan.
  • Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa menggunakan benang poliglikolik no.2/0(dexon/vicryl) hingga ke spingter ani. Jepit kedua spingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0.
  • Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan benang yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur.Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara sub mukosa dan sub kutikuler. Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2g dan metronidazol 1g per oral). Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas.

     8.    PENANGANAN PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

Penanganan perdarahan pasca persalinan pada prinsipnya adalah hentikan perdarahan, cegah/atasi syok, ganti darah yang hilang dengan diberi infus cairan (larutan garam fisiologis, plasma ekspander, Dextran-L, dan sebagainya), transfusi darah, kalau perlu oksigen. Walaupun demikian, terapi terbaik adalah pencegahan. Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan “antenatal care” yang baik. Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan post partum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. Di rumah sakit, diperiksa kadar fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalianan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim.

Anemia dalam kehamilan, harus diobati karena perdarahan dalam batas batas normal dapat membahayakan penderita yang sudah menderita anemia. Apabila sebelumnya penderita sudah pernah mengalami perdarahan post partum, persalinan harus berlangsung di rumah sakit. Kadar fibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan banyak, kematian janin dalam uterus, dan solutio plasenta.

Dalam kala III, uterus jangan dipijat dan didorong kebawah sebelum plasenta lepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah perdarahan pascapersalinan. Sepuluh satuan oksitosin diberikan intramuskular segera setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir, hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin, intramuskular. Kadang-kadang pemberian ergometrin

setelah bahu depan bayi lahir pada presentasi kepala menyebabkan plasenta terlepas segera setelah bayi seluruhnya lahir; dengan tekanan pada fundus uteri, plasenta dapat dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan. Namun salah satu kerugian dari pemberian ergometrin setelah bahu bayi lahir adalah terjadinya jepitan (trapping) terhadap bayi kedua pada persalinan gameli yang tidak diketahui sebelumnya. Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir, ada dua hal yang harus segera dilakukan, yaitu menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Tetapi apabila plasenta sudah lahir, perlu ditentukan apakah disini dihadapi perdarahan karena atonia uteri atau karena perlukaan jalan lahir. Pada perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri, dengan segera dilakukan massage uterus dan suntikan 0,2 mg ergometrin intravena.

9.   LAINNYA

  1. Retensio plasenta

Keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta:

  1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring.
  2. Kelainan dari placenta dan sifat perlekatan placenta pada uterus.
  3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktu dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.  

Penyebab retensio plasenta :

Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya :

1.Plasenta adhesive : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih   dalam.

2.Plasenta inkerta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium.

3.Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke   serosa.

4.Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembuus serosa atau peritoneum   dinding rahim.

5.Plasenta sudah lepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim ( akibat kesalahan penanganan kala III ) yang akan menghalangi plasenta keluar ( plasenta inkarserata)

Diagnosis retensio plasenta

 1.Tanya dan dengar :

  • Kapan melahirkan ?
  • Kapan mulai mengalami perdarahan?
  • Berapa banyak perdarahan?
  • Apakah plasenta sudah dilahirkan?
  • Apakah ibu sudah diberi obat?

 2.Lihat dan Raba (Lihat tanda-tanda syok)

  • Tekanan darah turun
  • Kulit dingin dan lembab
  • Denyut nadi lemah dan cepat

 3.Segera setelah terlihat perdarahan:

  • Raba uterus untuk memastikan uterus keras dan berkontraksi
  • Lihat jalan lahir, apakah servik dan vagina robek?
  • Lihat plasenta (bila sudah lahir) secara teliti untuk memastikan bahwa tidak ada bagian yang tertinggal

   Penanganan Retensio Plasenta dengan plasenta manual

  • Sebaiknya pelepasan plasenta manual dilakukan dalam narkosis, karena relaksasi otot memudahkan pelaksanaannya tertutama bila retensi telah lama, sebaiknya juga dipasang infus NaCl 0,9% sebelu tindakkan dilakukan. Setelah disinfektan tangan dan vulva termasuk daerah seputarnynya, labia dibeberkan dengan tangan kiri sedangkan tangan kanan dimasukkan secara obstetrik ke dalam vagina.
  • Sekarang tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis. Tangan kanan dengan posisi obstetrik menuju ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta, tangan dalam ini menyusuri tali pusat agar tidak terjadi salah jalan.
  • Supaya tali pusat mudah diraba, dapat diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan tersebut dipindahkan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas untuk menentukan bidang pelepasan yang tepat. Kemudian dengan sisi tangan kanan sebelah kelingking ( ulner ), plasenta dilepaskan pada bidang antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Setelah seluruh plasenta terlepas, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar.
  • Kesulitan yang mungkin dijumpai pada waktu pelepasan plasenta secara manual adalah adanya lingkaran kontriksi yang hanya dapat dilalui dengan dilatasi oleh tangan dalam secara perlahan-lahan dan dalam nakrosis yang dalam. Lokasi plasenta pada dinding depan rahim juga sedikit lebih sukar dilepaskan daripada lokasi di dinding belakang. Ada kalanya plasenta tidak dapat dilepaskan secara manual seperti halnya pada plasenta akreta, dalam hal ini tindakan dihentikan.

Setelah plasenta dilahirkan dan diperiksa bahwa plasenta lengkap, segera lakukan kompresi bimanual uterus dan dapat disuntikkan Ergometrin 0.2 mg IM atau IV sampai kontraksi uterus baik. Pada kasus retensio plasenta, resiko atonia uteri tinggi, oleh karena itu harus dilakukan tindakan pencegahan perdarahan postpartum.

2. Inversio Uteri

Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi diluar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah. Inversio uteri dapat menyebabkan pendarahan pasca persalinan segera, akan tetapi kasus inversio uteri ini jarang sekali ditemukan. Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Inversio uteri terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.

Inversio uteri bisa terjadi spontan atau sebagai akibat tindakan. Pada wanita dengan atonia uteri kenaikan tekanan intraabdominal dengan mendadak karena batuk atau meneran, dapat menyebabkan masuknya fundus ke dalam kavum uteri yang merupakan permulaan inversio uteri. Tindakan yang dapat menyebabkan inversio uteri adalah perasat Crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus.

Pada penderita dengan syok, perdarahan, dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai, pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lnak di atas serviks atau dalam vagina sehingga diagnosis inversio uteri dapat dibuat. Pada mioma uteri submukosum yang lahir dalam vagina terdapat pula tumor yang serupa, akan tetapi fundus uteri ditemukan dalam bentuk dan pada tempat biasa, sedang konsistensi mioma lebih keras daripada korpus uteri setelah persalinan. Selanjutnya jarang sekali mioma submukosum ditemukan pada persalinan cukup bulan atau hampir cukup bulan.

Walaupun inversio uteri kadang-kadang bisa terjadi tanpa gejala dengan penderita tetap dalam keadaan baik, namun umumnya kelainan tersebut menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi (15-70%). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.  

Pembagian inversion uteri :

1.Inversio uteri ringan : fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavumuteri namun               

   belum keluar dari ruang rongga rahim.

2.Inversio uteri sedang : terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.   

3.Inversio uteri berat : uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar 

   vagina. 

  Penyebab inversion uteri ;

 1.grande multipara

 2.atoni uteri

 3.kelemahan alat kandungan

 4.tekanan intra abdominal yang tinggi ( mengejan dan batuk ).

Faktor – faktor yang memudahkan terjadinya inversion uteri :

1.Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.

2.Tarikan tali pusat yang berlebihan.

Gejala klinis inversion uteri :

1.Dijumpai pada kala III atau postpartum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi stranguasi dan nekrosis.

2.Pemeriksaan dalam :

3.Bila masih inkomplit aka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam.

4.Bila komplit, diatas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.

5.Kavum uteri sudah tidak ada.

Diagnosis dan gejala klinis inversio uteri :

1.Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat,
perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan
sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.

2.Pemeriksaan dalam :
– Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri
cekung ke dalam.
– Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba
tumor lunak.
– Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

Penanganan inversio uteri :

1.Pencegahan : hati-hati dalam memimpin persalinan, jangan terlalu mendorong
rahim atau melakukan perasat Crede berulang-ulang dan hati-hatilah dalam
menarik tali pusat serta melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam.

 2.Bila telah terjadi maka terapinya :

– Bila ada perdarahan atau syok, berikan infus dan transfusi darah serta perbaiki
keadaan umum.

– Segera itu segera lakukan reposisi kalau perlu dalam narkosa.

– Bila tidak berhasil maka lakukan tindakan operatif secara per abdominal

(operasi Haultein) atau per vaginam (operasi menurut Spinelli).
– Di luar rumah sakit dapat dibantu dengan melakukan reposisi ringan yaitu
dengan tamponade vaginal lalu berikan antibiotik untuk mencegah infeksi.

DETEKSI DINI KOMPLIKASI DAN PENYAKIT PADA MASA KEHAMILAN

      TRIMESTER I.

   1.Perdarahan Pervaginam Masa Hamil Muda

      Perdarahan pervaginam pada hamil muda dapat disebabkan oleh abortus,kehamilan ektopik atau 

      mola hidatidosa.

      A.Abortus

          Pengertian

          1).Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu)pada atau sebelum

               Kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu hidup di luar

               kandungan(saifuddin,2000).

          2).Abortus spontan adalah abortus terjadi secara alamiah tanpa intervensi luar (buatan) untuk

               mengakhiri kehamilan tersebut.Terminologi umum untuk masalah ini adalah keguguran

               atau miscarriage.

          3).Abortus buatan adalah abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu dengan tujuan untuk

               mengakhiri proses kehamilan.Terminologi untuk keadaan ini adalah pengguguran,aborsi

               atau abortus provokatus. 

        Jenis Abortus

        1).Abortus Imminens

        2).Abortus Insipiens

        3).Abortus Incomplitus

        4).Abortus Komplitus

        5).Abortus Tertunda(missed abortion)

        6).Abortus Habitualis

        7).Abortus Febrialis

    

 

 

 

    B.Kehamilan Ektopik

                  Kehamilan Ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar rahim,misalnya dalam

         tuba,ovarium,rongga perut,serviks,partsinterstisialis tuba,atau dalam tanduk rudimenter rahim.

 

    C.Mola Hidatidosa

                  Mola Hidatidosa adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak

        berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dari villi korialis disertai dengan

        degenerasi hdrofik.    

  2.Hipertensi Gravidarum

     Hipertensi Kronik

      Hipertensi yang menetap oleh sebab apapun,yang sudah ditemukan pada umur kehamilan kurang

     dari 20 minggu,atau hipertensi yang menetap setelah 6 minggu pasca salin.

  3.Superimposed Preeklamsi

     Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan dan diperberat oleh kehamilan

  4.Nyeri Perut pada Kehamilan Muda

     Nyeri perut pada kehamilan 22 minggu atau kurang.hal ini mungkin gejala utama kehamilan

     ektopik atau abortus

 

2.2.DETEKSI DINI KOMPLIKASI DAN PENYAKIT PADA MASA KEHAMILAN   

     TRIMESTER II.

   1.Deteksi Dini

      A.Kista Ovarium

      B.Apendisitis

      C.Sistitis

      D.Pielonefritis Akut

      E.Hipertensi Pada Hamil Muda

          -Hipertensi Kronik

          -Superimposed Preeklampsi

      F.Nyeri Perut Pada Kehamilan Muda

         Nyeri perut pada kehamilan 22 minggu atau kurang.hal ini mungkin gejala utama kehamilan

         ektopik atau abortus

2.3.DETEKSI DINI KOMPLIKASI DAN PENYAKIT PADA MASA KEHAMILAN   

     TRIMESTER III

   1.Perdarahan Pervaginam

   2.Sakit kepala yang berat

   3.Penglihatan kabur

   4.Bengkak di wajah dan jari-jari tangan

   5.Keluar cairan Pervaginam

   6.Gerakan Janin tidak Terasa

   7.Nyeri Abdomen yang hebat

askeb patologi pada persalinan

PRESENTASI LETAK MUKA

 

      Pengertian Letak muka

Presentasi muka ialah keadaan di mana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan. Angka-angka kejadian di beberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan yang banyak di Indonesia sukar dibandingkan, karena perbandingan antara kasus-kasus terdaftar dengan kasus-kasus tidak terdaftar berbeda-beda antara rumah sakit satu dengan rumah sakit lainnya. 

 

Letak muka adalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah. Punggung terdapat dalam lordose dan biasanya terdapat di belakang.

 

Diagnosa

Diagnose presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT, dengan meraba adanya mulut – hidung – tulang rahang atas – dan orbital ridges. Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber isciadika yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas. Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran hiperekstensi kepala yang jelas dan tulang muka diatas pintu atas panggul.

 

A.ETIOLOGI

            Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan-keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka. Selain itu kelainan janin seperti anensefalus dan tumor di leher bagian depan dapat mengakibatkan presentasi muka. Kadang-kadang presentasi muka juga dapat terjadi pada kematian janin intrauterin, akibat otot-otot janin yang telah kehilangan tonusnya.

 

B.PROGNOSA

            Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumnya partus lebih lama, yang meninggikan angka kematian janin. Kemungkinan ruptura perinei lebih besar.

 

C.MEKANISME PERSALINAN

1.Kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia trakelo -Parietalis dan dengan dagu melintang atau miring. Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga dagu memutar ke depan dan berada di bawah arkus pubis. Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion kepala lahir dengan gerakan fleksi sehingga dahi, ubun – ubun besar, dan belakang kepala lahir melewati perineum. Setelah kepala lahir terjadi putaran paksi luar dan badan janin lahir seperti pada presentasi belakang kepala. Kalau dagu berada di belakang, pada waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. Kadang – kadang dagu tidak dapat berputar ke depan, dantetap berada di belakang (kira-kira 10%). Keadaan ini dinamakan- posisimento -poterior persistens, dan janin tidak dapat lahir spontan, kecuali bila janin kecil atau mati. Kesulitan kelahiran pada presentasi muka dengan posisimento posterior ini disebabkan karena kepala sudah berada dalam defleksi maksimal dan tidak mungkin menambah defleksinya lagi, sehingga kepaladan bahu terjepit dalam panggul dan persalinan tidak akan maju. Oleh karena itu bila dijumpai presentasi muka dengan dagu di belakang perlu segeradilakukan tindakan untuk menolong persalinan.

 

2.Pada permulaan defleksi ringan saja, tetapi dengan turunnya kepala defleksi  bertambah, hingga dagu menjadi bagian yang terendah. Ini disebabkan karena jarak dari foramen magnum ke belakang kepala lebih besar dari jarak dan foramen magnum ke dagu. Distantia submento bregmatica melalui jalan lahir (9½ cm). Karena dagu merupakan bagian yang terendah dagulah yang paling dulu mengalam irintangan dan otot-otot dasar panggul, hingga memutar ke depan ke arahsymphyse. Putaran paksi ini baru terjadi pada dasar panggul. Dalam vulva terdahulu nampak mulut. Kepala lahir dengan gerakan fleksi dan tulang lidah menjadi hypomochlion; berturut-turut lahirlah hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya tulang belakang kepala. Vulva diregang oleh diameter submento-occipitalis (11½ cm). Caput succedaneum terbentuk di daerah mulut hingga muka anak muncung.

 

D.PENANGANAN

 

       A.Dagu anterior

 

                        a.Bila pembukaan lengkap:

               1.Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam.

   2.Bila kemajuan persalinan lambat lakukan oksitosin drip.

   3.Bila kurang lancar, lakukan forcep.

 

b.Bila pembukaan belum lengkap

`Tidak didapatkan tanda obtuksi, lakukan oksitosin drip. Lakukan evaluasi       

               persalinan sama dengan persalinan verteks

 

        B.Dagu Posterior

1.Bila pembukaan lengkap maka SC.

2.Bila pembukaan maka lengkap, lakukan penilaian penurunan rotasi, dan kemajuan     

   persalinan, jika macet maka SC.

3.Jika janin mati maka Kraniotomi.

           Penanganan proses persalinan mengikuti pola seperti letak belakang kepala. Lamanya proses persalinan biasanya juga mengikuti letak belakang kepala, tetapi terkadang ada juga persalinannya yang memanjang. Selagi tidak ditemukan bahaya pada janin dan atau ibu maka persalinan bisa diteruskan.

 

            SC dilakukan jika persalinan macet/terhenti atau pola denyut jantung bayi yang tidak baik. Angka kesuksesan letak muka lahir secara normal pervaginam sekitar 60-70%, sisanya

dilahirkan dengan SC. jika persalinan macet dengan pembukaan lengkap, maka dapat dilakukan bantuan persalinan dengan cunam/forcep.

 

            Trauma janin akibat persalinan normal letak muka berupa pembengkakan tenggorokan dan kerongkongan bayi akan segera hilang sesaat setelah lahir. Pada kasus dengan tumor di leher kadang diperlukan intubasi (memasukkan tube ke jalan nafas). Sehingga persalinan harus selalu di dampingi oleh dokter anak.

putriindahlaras.blogspot.com/2011/10/persalinan-letak-muka.html

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.KELAINAN PRESENTASI PADA JANIN

 

 

A.PRESENTASI DAHI

            1.ETIOLOGI

              Pengertian Letak dahi adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang hingga dahi menjadi bagian yang terendah. Biasanya letak dahi bersifat sementara, dan dengan majunya persalinan menjadi letak muka atau letak blakang kepala. Letak dahi yang menetap agak jarang terjadi.   Sebab – sebab letak dahi kira-kira sama dengan sebab-sebab letak muka yaitu : Penyebab primer (sebab janin) :

1.                  Anencepal (tidak punya batok kepala).

2.                  Tumor pada leher bagian ante.

3.                  Spasme pada otot leher bagian belakang.

4.                  Tali pusat melingkar.     Penyebab sekunder (sebab ibu) :

1.                  Posisi oksipito posterior pada presentasiverteks.

2.                  Kontraktur pelvis (panggul tidak normal).

3.                  Pendalus abdomen (perut gantung).

4.                  Deformitas abnormal (kelainan tulang belakang).

5.                  Placenta praevia posterior.

6.                  Poli hidramnion yang menyebabkan janin aktif.

7.                  Kelainan uterus konginetal.  

 

Diagnosa : Dalam kehamilan letak dahi jarang dapat diketahui karena dengan palpasi saja paling-paling dapat kita curiga letak defleksi ialah kalau :

  1. Pemeriksaan liuar seperti pada presentasi muka , tapi bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol
  2. DJJ terdengar dibagian dada, disebelah yang sama dengan bagian-bagian kecil janin.
  3. Pada persalinan : kepala janin tidak turun ke dalam rongga panggul bila pada persalinan sebelumnya normal.
  4. Periksa dalam : meraba sutura frontalis, ujung satu teraba UUB dan ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita., mulut dan dagu tidak teraba.

2.MEKANISME PERSALINAN

Pengertian Kebanyakan persalinan dengan position occipito posterior mengalami putaran paksi sehingga anak lahir dengan occiput di bawah symphyse. Karena sudut pemutaran besar,maka kala II biasanya sedikit lebih panjang. Putaran paksi ini baru terjadi di hodge III malahan kadang-kadang baru terjadi di hodge IV. Kalau pada position occipito posterior putaran paksi tidak terjadi maka kita sebut position occipito posterior persistens.   Penyebab: Sebab-sebab tidak terjadinya putaran paksi ialah panggul anthropoid, panggul android, kesempitan paggul tengah,ketuban pech sebelum waktunya, fleksi kepala kurang, inertia uteri. Ada kalanya occiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan mata dibawah symphyse. Ini terutama terjadi kalau fleksi kurang, jadi hanya sebagian kecil (4%) dari position occipito posterior memerlukan pertolongan operatip.

3.PROGNOSA

1.Pada prinsipnya penatalaksanaan letak dahi sama dengan penatalaksanaan letak muka yaitu dapat mencoba prasat Schats yaitu:

ü  Kepala anak dimobilisasi dan diletakkan pada fossa iliaca pada pihak punggung anak.

ü  Penolong berdiri pada pihak perutanak, satu tangan menarik bokong sedangkan tangan satunya dikepalkan dan menolak dada anak

ü  Sesudah lordose berkurang maka tangan yang tadinya menolak dada memegang daerah belakang kepala dan mendekatkannya dengan bokong

2. Bila persalinan spontan berlangsung tanpa tanda gawat janin dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat, maka tidak diperlukan tindakan intervensi.

3. Bila ada persalinan dengan letakdahi sebaiknya dilakukan SC,mengingat bahaya-bahaya untuk ibu dan anak.Mekanisme persalian Pada letak dahi ukuran terbesar kepala ialah diameter mentooccipitalis (131/2 cm) melalui jalan lahir yang lebih besar dari semua ukuran pintu atas panggul. Maka pada anak  yang cukup besar kepala tidak dapat masuk ke dalm pintu atas panggul. Letak dahi merupakan presentasi yang paling buruk diantara letak kepala. Pada anak yang agak kecil kepala dapat msuk dengan moulage yang kuat, kemudian trjadi putaran paksi, sehingga dahi memutar ke depan kea rah symphyse. Dahi paling dulu Nampak pada vulv dan tualng rahang atas menjadi hypomochlion. Dengan fleksi lahirlah ubun-ubun besar dan belakang kepala dan setelah belakang kepala lahir, dengan gerakan defleksi berturut-turut lahir mulut, dan dagu. Vulva diregang oleh diameter maxilla occipitalis. Caput succedaneum terjadi pada dahi.

4.PENATALAKSANAAN

  • Lakukan pengawasan dengan seksama dengan harapan dapat lahir sontan pervaginam
  • Tindakan baru dilakukan jika kalla II terlalu lama/ada tanda-tanda bahaya terhadap janin
  • Pada persalinan dapat terjadi robekan perenium yang teratur atau extensi dari episiotomi
  • Periksa ketuban. Bila intake, pecahkan ketuban
  • Bila pesisi kepala > 3/5 diatas PAP atau diatas 2 maka SC
  • Bila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, beri oksitosin drip
  • Bila pembukaan lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, ulangi apakah ada obstruksi. Bila tidak ada tanda obstruksi oksitosin drip
  • Bila pembukaan lengkap dan kepala masuk sampai tidak kurang 1/5 atau (0) maka E.V atau forseps
  • Bila ada tanda obstruksi/gawat janin maka SC

Kalau ada indikasi dapat dipilih antara ekstraksi vakum atau forceps. Ekstraksi dengan forceps :

  1. Anak dilahirkan dengan occiput tetap di belakang. Ini terutama dilakukan kalau ada factor-faktor yang menyukarkan rotasi ke depan seperti panggul anthropoid atau android
  2. Anaak dilahirkan dengan occciput sebelah depan ialah dengan rotasi manual atau dengan forceps. Ini dilakukan kalau tidak ada factor-faktor yang menghalangi rotasi.

Penilaian ada atau tidak adanya factor yang menghalangi rotasi sangat sukar maka dalam praktek baiknya forceps dipasang biparietal dan dilakukan tarikan. Kalau ternyata bahwa sewakty tarikan kepala ada tendens untuk memutr ke depan kita bantu rotasi dengan forceps misalnya dengan teknik scanzoni. Sebaliknya kalau kepala tidak ada tendens untuk memutar ke depan, kita lahirkan kepala dengan occiput di belakang. Kalau dilahirkan kepala dengan occiput di belakang harus di buat episiotomy yang cukup lebr karena kemungkinan rupture perenei totalis besar.     Mekanisme lahirnya kepala dengan ubun-ubun kecil di belakang

 

 

 

 

 

 

III.PRESENTASI PUNCAK KEPALA

            1.ETIOLOGI

Pengertian Pada persalinan normal, saat melewati jalan lahir kepala janin dalam keadaan flexi dalam keadaan tertentu flexi tidak terjadi, sehingga kepala deflexi. Presentasi puncak kepala disebut juga preesentasi sinput terjadi bila derajat deflexinya ringan, sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala lingkar kepala yang melalui jalan lahir adalah sikumfrensia fronto oxipito dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis adalah glabella.Etiologi :

1. Kelainan panggul

2. Kepala berbentuk bulat

3. Anak kecil/mati

4. Kerusakan dasar panggul  

4.PENANGANAN

  • Usahakan lahir pervaginam karena kira-kira 75 % bisa lahir spontan
  • Bila ada indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di dapati caput daerah UUB

Komplikasi Ibu: Robekan jalan lahir yang lebih luas Anak: Karena partus lama dan molasehebat sehingga mortalitas anak agak tinggi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HIS HIPERTONIK

His hipertonik disebut juga tetania uteri yaitu his yang terlalu kuat. Sifat hisnya normal, tonus otot diluar his yang biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan berlangsung cepat (<3 jam disebut partus presipitatus).

Partus presipitatus dapat mengakibatkan kemungkinan :

a.       Terjadi persalinan tidak pada tempatnya

b.      Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinan.

c.       Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan dan inversio uteri.

Tetania uteri juga menyebabkan asfeksia intra uterine sampai kematian janin dalam rahim. Bahaya bagi ibu adalah terjadinya perlukan yang luas pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina dan perineum. Bahaya bagi bayi adalah terjadi perdarahan dalam tengkorak karena mengalami tekanan kuat dalam waktu singkat

 

HIS YANG TIDAK TERKOORDINASI

Persalinan yang normal—eutasia—apabila ketiga faktor penting telah membuktikan kerja sama yang baik sehingga persalinan berlangsung spontan, aterm, dan hidup. Keadaan demikian menunjukkan bahwa ketiga faktor power (P), passage (P), dan passenger (P) telah bekerja sama dengan baik tanpa terdapat intervensi sehingga persalinan berjalan dengan mulus. Dapat pula ditambahkan faktor lainnya, seperti faktor kejiwaan penderita dan penolong tetapi kedua faktor tambahan tidak banyak berfungsi dalam menentukan jalannya persalinan.

Dengan faktor 3 P, kemungkinan besar terdapat kelainan yang mempengaruhi jalannya persalinan, sehingga memerlukan intervensi persalinan untuk mencapai well born baby dan well health mother. Persalinan yang memerlukan bantuan dari luar karena terjadi penyimpangan dari 3 P disebut persalinan distosia.
Kelainan yang terdapat pada masing-masing faktor dapat dirinci sebagai berikut:

1. Power. kekuatan his dan mengejan.
His:
• Inersia uteri: primer, sekunder.
• Tetania uteri.
• His yang tidak terkoordinasi.
• Kelelahan ibu mengejan.
• Salah pimpinan kala kedua.
            2. Passage: jalan lahir.

• Kelainan bentuk panggul.
• Kesempitan panggul.
• Ketidakseimbangan sefalopelvik.
• Kelainan jalan lahir lunak.
           

3.Passenger

• Kelainan bentuk dan besar janin: anensefalus, hidrosefalus, janin mak-rosomia.
• Kelainan pada letak kepala: presentasi puncak, presentasi muka, presentasi dahi, kelainan posisi oksiput.
• Kelainan letak janin: letak sUngsang; letak lintang dan atau letak mengolak; presentasi rangkap (kepala tangan, kepala kaki, kepala tali pusat).

.           4.Tumor pada jalan lahir:

• Kelainan tulang pada jalan lahir.
• Tumor yang berasal dari: indung telur. otot rahim (mioma uteri) terfiksir pada pelvik minor.
• Tumor yang berasal dari vagina.
His (kekuatan kontraksi otot rahim)
His normal mempunyai sifat:
• Kontraksi otot rahim mulai dari salah saw tanduk rahim.
• Fundal dominan, menjalar ke seluruh otot rahim.
• Kekuatannya seperti memeras isi whim.
• Otot rahim yang telah berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim.

ü  Kelainan kontraksi otot rahim adalah:
            1. Inersia uteri.
His yang sifatnya lemah. pendek. dan jarang dari his normal yang terbagi menjadi:
Inersia uteri primer.
• Bila sejak semula kekuatannya sudah lemah
a. Inersia uteri sekunder.
• His pernah cukup kuat, tetapi kemudia melemah.
• Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, pada
bagian terendah terdapat kaput, dan mungkin ketuban telah pecah.
His yang lemah dapat menimbulkan hahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit. puskesmas atau dokter spesialis.
            2.Tetania uteri.
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan relaksasi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi:
            a.Persalinan presipitatus.
Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibatnya mungkin fatal:
• Terjadi persalinan tidak pada tempatnya.
• Terjadi trauma janinpkarena tidak terdapat persiapan dalam persalinan.
• Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan, inversio uteri.
            b.Tetania uteri menyebabkan asfiksia intrauterin sampai kematian janin dalam rahim.
            3.Inkoordinasi kontraksi otot rahim.
Keadaan inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengusiran janin dari dalam rahim.
Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah:
            faktor usia penderita relatif tua
            pimpinan persalinan
            karena induksi persalinan dengan oksitosin
            rasa takut dan cemas.
Bagaimana bidan menangani kelemahan his primer maupun sekunder di tengah masyarakat? Dalam menghadapi persalinan, bidan melakukan observasi yang meliputi his (H), kortonen (C), lingkaran Bandle (B), dan penurunan (P) yang sangat penting sehingga terjadinya perubahan yang dapat merugikan menjadi titik awal evaluasi untuk menetapkan sikap menyelesaikan persalinan.
Dengan anjuran untuk melakukan pertolongan persalinan memakai partograf WHO, diharapkan penderita dapat dikirim pada saat mencapai garis waspada sehingga keadaan janin dan ibu tiba di rumah sakit yang mempunyai fasilitas dalam keadaan optimal. Metode partograf tersebut diharapkan dapat memperkecil kejadian persalinan kasep (terlantar) yang mempunyai angka kesakitan dan kematian yang tinggi pada ibu mauptin janin.
Dengan dasar itu diharapkan bidan di desa dapat meningkatkan pertolongan persalinan dengan partograf WHO, melakukan observasi, melakukan evaluasi, dan selanjutnya meningkatkan usaha untuk melakukan rujukan.
Passage atau jalan lahir
Jalan lahir merupakan komponen yang sangat penting dalam proses persalinan yang terdiri dari jalan lahir tulang dan jalan lahir lunak. Proses persalinan merupakan proses mekanis yang melibatkan tiga faktor, yaitu jalan lahir, kekuatan yang mendorong, dan akhirnya janin yang didorong dalam satu mekanis tertentu dan terpadu. Dari ketiga komponen tersebut hanya kekuatan (his dan mengejan) yang dapat dimanipulasi dari luar tanpa membahayakan janin dalam proses persalinan.
Jalan lahir merupakan komponen yang tetap. artinya dalam konsep obstetri modern tidak diolah untuk dapat melancarkan proses persalinan kecuali jalan lunak pada keadaan tertentu tanpa membahayakan janin. Jalan lahir tulang mempunyai kriteria sebagai berikut:
• Pintu atas panggul dengan distansia transversalis kanan kiri lebih panjang dari muka belakang.
• Mempunyai bidang tersempit pada spina ischiadica.
• Pintu bawah panggul terdiri dari dua segi tiga dengan dasar pada tuber ischii, ke depan dengan ujung simfisis pubis, ke belakang ujung sacrum.
• Pintu atas panggul menjadi pintu hawah panggul, seolah-olah herputar sembilan puluh derajat.
• Jalan lahir depan panjang 4,5 cm sedangkan jalan lahir belakang panjangnya 12,5 cm.
• Secara keseluruhan jalan lahir merupakan corong yang melengkung ke depan, mempunyai bidang sempit pada spina ischiadica, terjadi perubahan pintu atas panggul lehar kanan kiri menjadi pintu hawah panggul dengan lebar ke depan dan belakang yang terdiri dari dua segitiga.
Dengan demikian jalan lahir tulang sangat menentukan proses persalinan apakah dapat berlangsung melalui jalan biasa atau melalui tindakan operasi dengan kekuatan dari luar. Yang perlu mendapatkan perhatian bidan di daerah pedesaan adalah kemungkinan ketidakseimbangan antara kepala dan jalan lahir dalam bentuk disproporsi sefalopelvik. Sehagai kriteria kemungkinan tersehut terutama pada primigravida dapat diduga bila dijumpai:
• Kepala janin belum turun pada minggu ke 36 yang disebabkan janin terlalu hesar, kesempatan panggul, terdapat lilitan tali pusat dan terdapat hidrosefalus.
• Kelainan letak: letak lintang, letak sungsang.
• Pada multipara kemungkinan kesempitan panggul dapat diduga riwayat persalinan yang huruk dan persalinan dengan tindakan operasi.
Dengan mempertimbangkan keadaan tersehut dapat diperkirakan persalinan akan mengalami kesulitan sehingga perlu dikonsultasikan atau segera dirujuk agar mendapatkan penanganan yang adekuat.
Kelainan pada jalan lahir lunak dapat terjadi gangguan pemhukaan terutama:
1. Serviks.
            a.Serviks’yang kaku.
• Terdapat pada primi tua primer atau sekunder.
• Serviks yang mengalami banyak cacat perlukaan (sikatrik).
            b.Serviks gantung.
• Osteum uteri eksternum terbuka lebar, namun osteum uteri internum tidak dapat terbuka.
            c.Serviks konglumer.
• Osteum uteri internum terbuka, namun osteum uteri eksternum tidak terbuka.
            d.Edema serviks.
• Terutama karena kesempitan panggul, serviks terjepit antara kepala dan jalan lahir sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah dan cairan yang menimbulkan edema serviks.
            e.Serviks duplek karena kelainan kongenital.

2. Vagina.
Kelainan vagina yang dapat mengganggu perjalanan persalinan:
• Vagina septum: transvaginal septum vagina, longitudinal septum vagina.
• Tumor pada vagina.
            3.Himen dan perineum.
Kelainan pada himen imperforata, atau himen elastik pada perineum terjadi kekakuan sehingga memerlukan episiotomi yang luas.
Passenger (janin dan plasenta)
Kepala janin (bayi) merupakan bagian penting dalam proses persalinan dan memiliki ciri sebagai berikut:
• Bentuk kepala oval, sehingga setelah bagian besarnya lahir, maka bagian lainnya lebih mudah lahir.
• Persendian kepala berbantuk kogel, sehingga dapat digerakkan ke segala arah, dan memberikan kemungkinan untuk melakukan putar paksi dalam.
• Letak persendian kepala sedikit ke belakang, sehingga kepala melakukan fleksi untuk putar paksi dalam.
Setelah persalinan kepala, badan janin tidak akan mengalami kesulitan. Pada beberapa kasus dengan anak yang besar pada ibu dengan diabetes melitus, terjadi kemungkinan kegagalan persalinan bahu. Persalinan bahu yang berat cukup berbahaya karena dapat terjadi asfiksia. Persendian leher yang masih lemah dapat merusak pusat-pusat vital janin yang berakibat fatal.
Pada letak sungsang dengan mekanisme persalinan kepala dapat mengalami kesulitan karena persalinan kepala terbatas dengan waktu sekitar 8 menit dan tulang dasar kepala tidak mempunyai mekanisme maulage, yang dapat memperkecil volume tanpa merusak jaringan otak. Dengan demikian persalinan kepala pada letak sungsang atau versi ekstraksi letak lintang harus dipertimbangkan agar tidak menimbulkan morbiditas yang lebih tinggi.
Persalinan fisiologis menempati jumlah terbesar 97% dengan oksiput bertindak sebagai hipomoklion, dan lingkaran suboksipito- bregmatika sebesar 32 cm melalui jalan lahir. Berbagai posisi kepala janin dalam kondisi defleksi dengan lingkaran yang melalui jalan lahir bertambah panjang sehingga menimbulkan kerusakan yang makin besar. Pada keadaan presentasi rangkap karena volume janin yang melalui jalan lahir makin besar, di samping terjadi jepitan bagian kecil, yang dapat menimbulkan persoalan baru. Kedudukan rangkap yang paling berbahaya adalah antara kepala dan tali pusat, sehingga makin turun kepala makin terjepit tali pusat, menyebabkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim.
Tumor pada jalan lahir
Tumor jalan lahir dapat menghalangi proses persalinan dengan jalan menghalangi turunnya kepala atau bagian terendah. Tumor berasal dari ovarium yang bertangkai, mioma uteri yang bertangkai, sehingga dalam perjalanan persalinan dapat terfiksir di pelvis minor. Tumor yang berasal dari vagina sebagian besar dalam bentuk kista, sehingga tidak banyak mengganggu perjalanan persalinan, hanya dengan jalan mengeluarkan isinya melalui pungsi.
Untuk dapat mengetahui secara dini terjadinya proses persalinan distosia, dilakukan evaluasi setiap faktor yang mengalami kelainan pungsi. sehingga persalinan yang berjalan abnormal dapat diketahui dengan past’.
Bentuk intervensi dari luar yang dapat dipertimbangkan adalah:
            1.Melakukan induksi persalinan.
                        Memecahkan ketuban
                        Memberikan suntikan/infus oksitosin atau lainnya

2. Menyelesaikan persalinan dengan tindakan operasi pervaginam.
                        Persalinan dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi forsep
                        Pertolongan persalinan letak sungsang atau lintang
            3.Pertolongan persalinan dengan seksio sesarea.
Upaya menyelesaikan pertolongan persalinan dengan intervensi kekuatan dari luar bukan tugas utama bidan, sehingga setiap persalinan yang diduga akan mengalami kesulitan sudah dirujuk ke pusat dengan fasilitas yang mencukupi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HIS HIPOTONIK

His hipotonik disebut juga inersia uteri yaitu his yang tidak normal, fundusberkontraksi lebih kuat dan lebih dulu daripada bagian lain. Kelainan terletak pada kontraksinya yang singkat dan jarang. Selama ketuban utuh umumnya tidak berbahaya bagi ibu dan janin. Hisnya bersifat lemah, pendek, dan jarang dari hisnormal. Inersia uteri dibagi menjadi 2, yaitu :a. Inersia uteri primer Bila sejak awal kekuatannya sudah lemah dan persalinan berlangsunglama dan terjadi pada kala I fase laten.b. Inersia uteri sekunder Timbul setelah berlangsung his kuat untuk waktu yang lama dan terjadipada kala I fase aktif. His pernah cukup kuat tetapi kemudian melemah. Dapatditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan. Pada bagianterendah terdapat kaput, dan mungkin ketuban telah pecah. Dewasa inipersalinan tidak dibiarkan berlangsung sedemikian lama sehingga dapatmenimbulkan kelelahan otot uterus, maka inersia uteri sekunder ini jarangditemukan. Kecuali pada wanita yang tidak diberi pengawasan baik waktu persalinan.

 

Pada keadaan Hipoptonic uterine Contraction

1. Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama kehamilan harusdiperhatikan.

2. Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentangkemungkinan- kemungkinan yang ada.

3. Pada inersia primer, setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan,evaluasi kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam.Jika pembukaan kurang dari 3 cm, porsio tebal lebih dari 1 cm, penderitadiistirahatkan, diberikan sedativa sehingga dapat tidur. Mungkin masihdalam “false labor”. Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his tanpa adakemajuan persalinan, ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infuspitosin. Perlu diingat bahwa persalinan harus diselesaikan dalam waktu 24jam setelah ketuban pecah, agar prognosis janin tetap baik.

4. Pada inersia uteri sekunder, dalam fase aktif, harus segera dilakukan :

a. Penilaian cermat apakah ada disproporsi sefalopelvik dengan pelvimetriklinik atau radiologi. Bila ada CPD maka persalinan segera diakhiridengan sectio cesarea.

b. Bila tidak ada CPD, ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus.

c. Nilai kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik. Bila tidak adakemajuan, persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.

d. Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum ataucunam dipenuhi, maka persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuanalat tersebut.